Deformerende kirurgi

Frem til midten av det 20. århundre var kirurgi den vanligste behandlingsmetoden for brystkreft. Det baserte seg på forestillingen om at kreften utviklet seg sakte og jevnt, og at den først spredte seg fra svulsten i brystet til lokale lymfeknuter, for eksempel i armhulen. Derfor ble det konkludert med at jo mer radikalt og raskere man behandlet svulsten med kirurgi, desto større var sjansen for å hemme spredningen av kreften. Behandlingen ble gjort med omfattende ”lokal” kirurgi – det vil si operative inngrep på eller nær brystet. Merkelappen var kanskje ”lokal”, men en radikal mastektomi er noe helt annet. Det innebærer å fjerne store områder av brystmuskelen og mye lymfevev fra armhulene i tillegg til selve brystet.

Imidlertid bemerket noen betenkte brystkreftspesialister at disse operasjonene, som medførte stadig større deformeringer, ikke syntes å ha noen innvirkning på dødstallene for brystkreft. Dermed lanserte de en ny teori – i stedet for at brystkreft spredte seg fra brystet via de nærliggende lymfekjertlene, var den i utgangspunktet heller en systemisk (vidtfavnende) sykdom.

Med andre ord: De resonnerte som så at kreftcellene allerede måtte befinne seg andre steder i kroppen når kulen i brystet ble oppdaget (se nedenfor). Hvis det var tilfellet, foreslo de, ville det være mer skånsomt overfor kvinnen og kanskje like effektivt å fjerne svulsten sammen med et passende område av omkringliggende friskt hudvev, i tillegg til å gi lokal strålebehandling. Introduksjonen av ”systemisk behandling” omtrent på denne tiden – det vil si behandling som fokuserte på at produksjonen eller utviklingen av kreftceller foregikk andre steder i kroppen – baserte seg også på denne nye teorien om hvordan brystkreft sprer seg.

Som et direkte resultat av denne nye tenkemåten begynte leger å anbefale begrenset kirurgi, som ble kjent som ”brystbevarende kirurgi”, det vil si å fjerne kulen og det omkringliggende vevet. Dette ble etterfulgt av strålebehandling, og for enkelte kvinner av kjemoterapi.

Men tilhengerne av brystbevarende kirurgi møtte stor motstand mot at man skulle sammenlikne den nye metoden med et radikalt inngrep i kontrollerte forsøk. Enkelte leger trodde fullt og fast på den ene eller den andre metoden, og pasienter krevde høylytt det ene eller det andre. Resultatet var at det drøyde lenge før man fikk avgjørende dokumentasjon på fordelene og ulempene med den nye metoden sammenliknet med den gamle.

Til tross for disse vanskelighetene fikk aggressiv kirurgisk behandling etter hvert motbør, både av leger som var uvillige til å fortsette med dette når de ble konfrontert med hvor tvilsomme fordelene var for pasientene, og frimodige kvinner som ikke var villige til å få utført slike deformerende inngrep.

På midten av 1950-tallet gikk den amerikanske kirurgen George Crile ut offentlig og luftet sin bekymring rundt ”mer er bedre”-tankegangen. Han trodde han ikke kunne bruke noen annen taktikk for å få legene til å tenke kritisk, og appellerte derfor til dem i en artikkel i det populære tidsskriftet Life.[1] He hit the right note: the debate within the medical profession was now out in the open rather than confined to academic circles.

Det var å trykke på de rette knappene; diskusjonen blant legestanden hadde nå nådd offentligheten i stedet for at den holdt seg innenfor den akademiske sirkel. En annen amerikansk kirurg, Bernhard Fisher, arbeidet med andre kolleger innen forskjellige spesialiteter og utformet en rekke omhyggelige eksperimenter for å studere kreftens biologi. Resultatene indikerte at kreftceller faktisk lot seg transportere vidt omkring gjennom blodomløpet, selv før primærsvulsten var blitt oppdaget. Det var derfor lite poeng med radikale inngrep hvis kreften allerede fantes andre steder i kroppen.

Mens Crile brukte sitt kliniske skjønn til å fremme og ta i bruk mindre radikale og mer lokale behandlingsmåter, samarbeidet Fisher og en stadig større gruppe av forskere på en mer strukturert og omhyggelig måte. De forsøkte å bevise eller motbevise nytten av radikale inngrep ved hjelp av den mest kjente og objektive (rettferdige) metoden – randomiserte studier. De resonnerte som så at ved å gjennomføre slike studier ville det medisinske miljøet og allmennheten bli overbevist, enten på den ene eller den andre måten. Den frittalende Fisher erklærte også i 1971 at kirurger hadde et etisk og moralsk ansvar for å teste ut sine teorier ved å gjennomføre denne typen studier. Og oppfølgingen av Fishers undersøkelser 20 år etterpå viste ­ ut fra utfallsmålet risiko for tidlig død ­ at det ikke fantes noen fordeler med å gjennomføre radikal mastektomi, sammenliknet med brystbevarende kirurgi etterfulgt av strålebehandling.[2]

Randomiserte kontrollerte studier ble også utført av forskere i andre land som sammenliknet brystbevarende kirurgi med radikal mastektomi, for eksempel Hedley Atkins og kolleger i Storbritannia tidlig på 1960-tallet og senere Veronesi og kolleger i Italia. Hovedinntrykket bekreftet Fishers resultater: at det ikke fantes dokumentasjon på at radikal mastektomi forlenget livet, selv ikke ved oppfølging etter 20 år. [3] Andre randomiserte og kontrollerte studier, både i Sverige, Italia, Storbritannia og USA, ble gjort for å sammenlikne en rekke andre former for behandling; ­ for eksempel strålebehandling etter kirurgi sammenliknet med bare kirurgi, og kortvarig kjemoterapi sammenliknet med langvarig kjemoterapi.

Stort sett underbygde resultatene av disse tidlige studiene og av detaljerte laboratorieundersøkelser teorien om at brystkreft faktisk er en systemisk sykdom, der kreftceller spres gjennom blodomløpet før man oppdager klumpen i brystet. [4] Verden over ble flere og flere leger overbevist av den stadig økende dokumentasjonen som viste at radikal kirurgi var mer til skade enn til gagn.

Challenging the ‘more is better’ approach in breast cancer surgery (click to enlarge).

I de siste tiårene av det 20. århundret begynte også holdningene å endre seg hos pasienter og i samfunnet. Arbeidet blant pasientaktivister som Rose Kushner i USA og andre steder brøytet vei. Informerte pasientgrupper kom sammen fra hele verden for å utfordre ”mer er bedre”-tankegangen og ovenfra-og-ned-holdningen innen medisinske kretser som gjerne fulgte med.

Den omfattende aktiviteten til pasienter og fagfolk utfordret fortidens overdrevne kirurgipraksis nesten over alt. Utrolig nok blir det ennå rapportert om unødvendig og deformerende brystkirurgi; ­ i 2003 ble for eksempel 150 radikale brystoperasjoner utført i Japan. [5]

I 1985 hadde de mange brystkreftstudiene om alle aspekter ved behandlingen gjort det svært vanskelig å holde seg tilstrekkelig oppdatert om resultatene. For å gjøre noe med dette sammenfattet Richard Peto og hans kolleger i Oxford alle funnene i en serie systematiske oversikter over all informasjon om de kvinnene som hadde deltatt i de mange undersøkelsene. [6] Systematiske oversikter over brystkreftbehandlinger blir nå oppdatert og publisert jevnlig.[7, 8]