Behandling som en del av en rettferdig studie

Hva burde så gjøres, når det er vesentlig usikkerhet knyttet til effektene av nye og gamle behandlingsmetoder som ikke er evaluert ordentlig? Et åpenbart svar er å følge eksemplet til legen som behandlet slagpasienter slik vi beskrev over: Snakk om usikkerheten og tilby utilstrekkelig dokumenterte behandlinger bare innenfor rammene av et forskningsprosjekt som har som mål å få vite mer om ønskede og uønskede effekter av behandlingen.

En forsker innen medisinsk etikk sier det slik:

”Hvis vi er i tvil om de ulike behandlingenes relative og iboende fortrinn, kan vi ikke være sikre på disse fortrinnene når vi tar behandlingene i bruk ­ for eksempel i forhold til en enkelt pasient. Det virker derfor ufornuftig og uetisk å insistere på den ene eller andre behandlingsmetoden før det foreligger en passende studie. Derfor er svaret på spørsmålet om hva som er den beste behandlingen for en pasient, ”å teste det ut”. Utprøvingen er behandlingen. Er det eksperimentering? Ja. Men med det mener vi egentlig at valget gjøres ut fra noen usikkerhetsfaktorer, og ut fra innsamlede data. Spiller det noen rolle at valget er “tilfeldig”? Logisk sett, nei. Tross alt finnes det vel ingen bedre mekanisme når man skal gjøre et valg under usikre forutsetninger.” [22]

Å tilby behandling som en del av en rettferdig studie kan ha stor betydning for utfallet for pasientene. Historien om barneleukemi er et svært dramatisk eksempel på dette. Opptil 1960-tallet døde praktisk talt hvert eneste barn med leukemi kort tid etter at diagnosen var gitt. Nå overlever rundt 85 av 100 barn. Dette er noe man har oppnådd fordi de fleste barn med leukemi har deltatt i randomiserte kontrollerte undersøkelser, der den vanlige behandlingen er blitt sammenliknet med den nye metoden. [23]  For de fleste barn med kreft er derfor det beste alternativet å delta i slike undersøkelser.

Foreligger ingen slik studie, burde man i det minste registrere resultatene av nye og ikke utprøvde behandlinger på en standardisert måte ­ for eksempel ved å bruke en sjekkliste med punkter som omfatter laboratorietester eller andre tester for å kunne stille diagnose, og undersøkelser som vil blitt gjort for å vurdere betydningen av behandlingen. Planen for prosjektet burde også bli registrert i en database, og det gjelder også for kliniske studier. Slik kan resultatene bidra til at dokumentasjon og kunnskap kommer til nytte for pasienter som mottar behandling, samt pasienter for øvrig. Enorme pengesummer er allerede investert i IT-systemer for helsevesenet og disse kan lett benyttes til å hente ut slik informasjon, til nytte for pasienter og samfunnet. [24]

Hvis man skal kunne ta for seg usikkerhet knyttet til behandlingseffekter på en mer effektiv måte, må det skje endringer. Dette er noe vi diskuterer – spesielt større involvering av pasienter – senere. Det er imidlertid ett moment som vi allerede har vært inne på over, og som vi ønsker å understreke her.

Når det foreligger utilstrekkelig informasjon om effektene av en behandling, kan man få mer kunnskap ved å sørge for at leger bare tilbyr behandlingen innenfor rammen av en formell evaluering, til man vet mer om verdien av den og mulige ulemper. Men det finnes en utbredt holdning som faktisk motarbeider en slik risikobegrensende tilnærming, som blant annet kommer til syne i systemer laget for forskningsregulering.

Dette problemet irriterte en britisk barnelege for mer enn 30 år siden, da han med fynd og klem fortalte at han trengte tillatelse til å gi en behandling til halvparten av pasientene sine (det vil si for å sammenligne effektene av å gi den nye behandlingen til halvparten og den eksisterende behandlingen til den andre halvparten i en kontrollert sammenlikning). Derimot trengte han ikke tillatelse hvis han ville gi samme behandling ved å skrive ut en standardresept til alle. [25]

Denne logiske bristen dukker stadig opp fremdeles og motarbeider leger som ønsker å redusere usikkerheten av behandlingene, og fører vanligvis til at helsepersonell hindres i å opparbeide seg erfaring fra sin egen pasientbehandling. Den amerikanske sosiologen Charles Bosk sa en gang at “alt er akseptabelt, så lenge vi lover at vi ikke skal lære av våre erfaringer”.

Å kunne uttrykke usikkerhet på en klar måte krever ferdigheter og en viss grad av ydmykhet hos legene. Mange føler seg ukomfortable når de prøver å forklare potensielle deltakere i en klinisk undersøkelse at ingen vet hvilken metode som er best. Men samfunnets holdning har endret seg: Arrogante leger som “leker Gud”, får det glatte lag.

Vi trenger å lære leger til ikke å skamme seg over å innrømme at de er mennesker, og til å skjønne at de trenger hjelp fra pasientene i forskningen for å kunne bli sikrere på hvilken behandling som bør velges. Den største snublesteinen for mange leger og pasienter er manglende kjennskap til hva som karakteriserer rettferdige forsøk, et tema vi nå skal gå over til.