Når leger er uenige

I denne underseksjonen

Introduksjon

Det er stor uenighet om hvorvidt behandlinger virker for mange sykdommer og tilstander, eller om hvilken behandling som er best for den aktuelle pasient. Det forhindrer ikke enkelte leger fra å ha sterke oppfatninger om behandlinger, selv om disse oppfatningene kan variere fra lege til lege. Det kan føre til betraktelige variasjoner når det gjelder hvilke behandlinger som blir foreskrevet for en bestemt sykdom.

På 1990-tallet var en av denne bokens forfattere, Iain Chalmers, på ferie i USA, der han brakk ankelen. Han ble behandlet av en ortopedisk kirurg som satte på en midlertidig benskinne. Legen sa at neste skritt var å legge på gips i seks uker så fort hevelsen i leggen hadde gått tilbake. Da Iain kom hjem et par dager senere, dro han til sin lokale klinikk der en britisk ortopedisk kirurg uten å nøle forkastet dette forslaget. Å legge på gips var helt feil, ifølge den britiske legen. I lys av denne åpenbare medisinske usikkerheten spurte Iain om han kunne delta i en kontrollert sammenliknende studie for å finne ut hvilken behandling som var best. Legen svarte at kontrollerte studier var for personer som er usikre på om de har rett – og han på sin side var helt sikker.

What should a doctor do?

What should a doctor do? (Click to enlarge)

Hvordan kan det være en slik uttalt forskjell i faglig vurdering, og hvordan skal pasienten forholde seg til dette? Begge leger var hver for seg sikre på hva som var riktig fremgangsmåte. Men deres totalt forskjellige syn åpenbarte den store usikkerheten som råder innenfor fagmiljøet om hvordan et vanlig brudd bør behandles. Fantes det solid dokumentasjon på hvilken behandling som var best? Kjente i så fall en eller ingen av legene til denne dokumentasjonen? Eller var det slik at ingen visste hvilken behandling som var best? (Se figur.)

Kanskje de to legene vektla utfallet av behandlingene forskjellig: Den amerikanske kirurgen var kanskje mest opptatt av smertelindring, siden han anbefalte gips – mens hans britiske kollega kan ha vært mer opptatt av faren for muskelsvinn, som oppstår når man må holde et ben eller en arm helt i ro. Hvis så var tilfellet, hvorfor spurte ingen av kirurgene om hva som var viktigst for Iain som pasient? Tjue år senere er det fremdeles usikkerhet knyttet til hvordan en slik vanlig tilstand skal håndteres. [12]

Det er flere ulike aspekter i denne saken. For det første: Fantes det pålitelig dokumentasjon der man sammenliknet de to ulike tilnærmingene som ble anbefalt? Hvis det gjorde det, viste den det forholdsmessige utfallet (for eksempel mindre smerter eller mindre muskelsvinn) som kunne være viktig for Iain eller andre pasienter som kanskje har andre behov enn ham? Men hva om det ikke fantes noen dokumentasjon som kunne gi den informasjonen som trengtes?

Noen leger er tydelig på hva som bør gjøres når det ikke finnes pålitelig dokumentasjon om virkningene av mulige behandlinger, og de er villige til å diskutere denne usikkerheten med pasientene. For eksempel har en slagspesialist uttalt at selv om forskning viser at pasientene hans ville klare seg bedre om de ble behandlet på en slagavdeling, var det likevel usikkert – for mange typer pasienter – om de burde få blodproppoppløsende medisin.

Når han diskuterte behandlingsmuligheter med pasientene sine, forklarte han at disse legemidlene kunne ha større fordeler enn ulemper, men at for noen pasienter kunne de faktisk gjøre mer skade enn gagn. Under en samtale med en pasient som syntes skillet mellom fordeler og ulemper var uklart, forklarte han videre hvorfor han følte han bare kunne anbefale denne behandlingen hvis den foregikk innenfor rammen av en grundig kontrollert sammenlikning, som kunne bidra til å redusere usikkerheten. [13] Fremdeles er det flere usikkerhetsmomenter knyttet til blodproppoppløsende medisin. [14]